┌──────────────────┬─────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐
│ │ Nr. înregistrare ......................... │Data ...................... │
└──────────────────┴─────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘
DECLARAȚIE
pentru înregistrarea gospodăriei individuale care realizează băuturi alcoolice
destinate consumului propriu
┌───────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐
│1. Numele și prenumele persoanei fizice │ │
├───────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│ │Județul ................... Sectorul ............│
│2. Adresa │Localitatea .....................................│
│ │Strada .................. Nr. ..... Bloc ........│
│ │Scara .... Etaj ... Ap. ... Cod poștal ..........│
├───────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│3. Telefon │ │
├───────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────────┤
│4. Codul numeric personal │ │
├───────────────────────────────────────────┴─┬───────────────────────────────────────────────┤
│ │Producție │
│5. Descrierea activității ce urmează a se │ [] [] [] [] [] [] │
│desfășura │Bere Vinuri Băuturi Țuică Rachiuri Alte │
│ │ fermentate spirtoase│
│ │ altele │
│ │ decât bere │
│ │ și vinuri │
├─────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│6. Menționați cantitatea (în litri) │ │
│estimată a fi obținută la nivelul unui an │ │
│și perioada de desfășurare a activității: │ │
│6.1. - bere │ │
│6.2. - vinuri │ │
│6.3. - băuturi fermentate, altele decât │ │
│bere și vinuri │ │
├─────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│7. Menționați instalațiile de producție │ │
│deținute pentru producție de țuică și │ │
│rachiuri de fructe*) │ │
│7.1. - țuică │ │
│7.2. - rachiuri │ │
│7.3. - alte spirtoase │ │
├─────────────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│8. Menționați cantitatea estimată a fi │ │
│obținută la nivelul unui an, în litri și │ │
│concentrația alcoolică, precum și perioada │ │
│de desfășurare a activității: │ │
│8.1. - țuică │ │
│8.2. - rachiuri │ │
│8.3. - alte spirtoase │ │
└─────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┘
Notă: *) se vor anexa și copiile autorizațiilor pentru deținerea instalațiilor pentru
producție de țuică și rachiuri de fructe. Cunoscând dispozițiile art. 474 privind falsul în
declarații, din Codul penal, declar că datele înscrise în acest formular sunt corecte și
complete.
..................................... ..........................
Semnătura solicitantului Data
|